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    私募股权投资管理机构信息登记表

    机构名称 (公章)：

  • 机构类型：
  • 营业执照号码：
  • 成立时间：
  • 企业性质：
  • 组织形式：
  • 员工数量：
  • 注册地址：
  • 办公地址：
  • 机构网址：
  • 联系人：
  • 电话：
  • 传真：
  • 营业范围：
  • 注册资本（万元）：
  • 实收资本（万元）：
  • 管理基金主要类型：
  • 管理基金数量（只）：
  • 管理基金规模（万元）：
  • 直接投资规模（万元）：
  • 机构状态：
    1、在中国证券投资基金业协会登记 2、加入山东省私募股权投资基金业协会会员 3、管理省级政府引导基金参股子基金 4、其他
  • 机构备案情况（可多选）：
  • 法定代表人/执行事务合伙人：
  • （委派代表）：

    • 股东（合伙人）出资金额及占比情况（如有外资请注明）

  • 股东名称
  • 出资额度（万元）
  • 出资比例（%）
  • 备注
  • 存在的问题（可附页）：
  • 有关政策建议（可附页）：

    • 填表说明：
    1.“机构类型”：按私募股权投资基金管理机构、私募证券投资基金管理机构、创业投资基金管理机构、其他私募投资基金管理机构”填报。
    2.“企业性质”：按国有独资、国有控股、国有参股、私营企业及其他企业填报。
    3.“组织形式”：按有限责任公司、股份有限公司、有限合伙企业、普通合伙企业或其他填报。
    4.“管理基金主要类型”：按私募证券投资基金、私募股权投资基金、创业投资基金、其他私募投资基金填报。
    5.“直接投资规模”：按以私募股权投资管理机构名义直接投资规模填报，包括以自有资金参与管理的基金、作为投资者参投的基金、直接投资的项目以及对其他机构的长期股权投资。

    私募投资基金信息登记表

    机构名称 (公章)：

  • 基金类型：
  • 基金币种：
  • 成立时间：
  • 组织形式：
  • 注册地址：
  • 办公地址：
  • 联系人：
  • 电话：
  • 传真：
  • 基金管理机构：
  • 托管机构：
  • 主要投资方向：
  • 认缴基金规模（万元）：
  • 实际募集规模（万元）：
  • 投资企业/项目数量：
  • 投资规模（万元）：
  • 投资省内企业/项目数量：
  • 投资省内资金规模：

    • 投资项目/企业上市挂牌情况

  • 上市数量
  • 新三板挂牌数量
  • 区域股权市场挂牌数量
  • 运作状态：
    正在运作 正常清盘 提前清盘 延期清盘 待定填报
  • 基金备案情况（可多选）：

    • 基金出资人出资金额及占比情况（如有外资请注明）

  • 出资人名称
  • 出资额度（万元）
  • 出资比例（%）
  • 备注
  • 存在的问题（可附页）：
  • 有关政策建议（可附页）：

    • 填表说明：
    1.“基金类型”：按私募证券投资基金、私募股权投资基金、创业投资基金或其他私募投资基金填报。
    2.“组织形式”：按契约型、合伙型、公司型填报。

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